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大家好， 我是江伊森， 一位在美国执业的肿瘤内科医生，长期在大型学术医疗体系工作，也在公共卫生学院担任教职。我的日常，一半在病房，见证生死博弈；另一半在政策、数据与制度研究之间，思考系统如何运转。
之前一篇《理解体系篇》发出来后，后台的私信几乎溢出了屏幕。大家感触最深的，是那句“美国医疗的出发点是工，而不是人”。
但在讨论中，我发现一个极其普遍的“直觉性痛点”。很多朋友发来自己在医院收到的天价账单，后面往往跟着一句灵魂质问：“江医生，我看了一下我的账单，医生跟我聊了 15 分钟，挂号费（Consultation Fee）居然收了 500 刀。美国医生个个住豪宅、开名车，如果把你们的薪水降到和普通工程师一样，我们的医药费是不是立刻就能打对折？”
这个想法非常符合朴素的经济学直觉：既然终端产品（医疗服务）贵，那一定是生产这个产品的人（医生）拿得太多了。
今天这篇文章，我不代表医生群体叫屈，我只带大家做几道数学题，把这个“直觉”揉碎了，看看美国医疗溢价的底层逻辑到底长什么样。
第一章：那一抹 8% 的“幻觉”
如果飞行员不领薪水，你的机票会打一折吗？
我们首先要搞清楚一个核心概念：你付给医院的钱，和医生最后拿到的钱，根本不是一回事。
目前，美国每年的医疗总支出（National Health Expenditure, $NHE$）已经达到了惊人的4.5 万亿美元。如果把这笔钱看作一个巨大的全美医疗资金池，大家猜猜，真正发到全美所有执业医生手中的工资，占这个资金池的百分之多少？
根据卫生经济学的统计，这个数字大约在8% 到 10%之间。
很多人可能会跳起来：“怎么可能！我那 2 万刀的阑尾炎手术，医生拿了多少？”
事实是，在那 2 万刀的账单里，大部分流向了手术室的器材费、麻醉监测费、住院部的护理费、药费、以及医院庞大的管理成本。真正属于医生的“操作费”，经过保险公司层层砍价后，可能只有几百到一千刀。
数据解读：美国医疗支出的四大支柱
医院护理（31%）—— 系统的“重资产”核心这是全美医疗最大的单笔支出。请注意，这笔钱不仅支付床位和设备，更支撑了庞大的非临床行政体系和医院扩张的资本开支。
医生服务（20%）—— 诊所的“毛收入”而非净利这是最易产生误解的一项。这20%涵盖了诊所的所有运营成本（房租、昂贵的医疗责任险、行政员工工资）。
处方药（10%）—— 被低估的“零售端”该比例仅统计零售药房（如 CVS/Walgreens）。若算上医院内使用的高价抗癌药（通常被计入“医院护理”），药品真实占比会更高。这也是 PBM 中间商“抽水”的主战场。
其他支出（39%）—— 隐藏在阴影里的“中间商”这一项包含了极其复杂的行政损耗、商业保险公司的利润（Net Cost of Health Insurance）以及长期护理支出。它揭示了美国医疗最底层的问题：近四成的钱并没有直接花在“治病”上，而是消耗在了系统的摩擦力中。
请注意表中的“医生服务费（20%）”。这 20% 里，医生还要支付诊所的房租、极其高昂的员工（护士、前台）工资、以及最令医生头疼的“医疗责任险（Malpractice Insurance）”。扣除这些，医生拿到手的净收益，在整个医疗大盘子里只有区区8%。
结论很残酷：即使明天全美医生集体宣布“为了情怀，零薪水工作”，你的医疗账单也只能下降不到 10%。
美国医疗贵，贵在它那臃肿的行政、离谱的药价和资本的贪婪，而医生薪水，只是这头巨象身上的一撮毛。
第二章：高门槛背后的“质量防火墙”
1910 年的一场改革，如何焊死了医生的职业价值？
既然医生薪水只占 8%，为什么医生看起来还是那么有钱？
这里有一个深刻的历史逻辑：美国医生的高薪，本质上是社会为了“质量控制”而支付的高额溢价。
这得从 1910 年的《弗莱克斯纳报告》（Flexner Report）讲起。在那之前，美国医疗市场极其混乱，到处是草台班子医学院，甚至有交钱读半年就能拿证的。为了改变这种现状，美国医学会进行了一场壮士断腕的改革：强制关停了一大半低质量医学院，确立了极其严苛的医学教育标准。
这种模式后来也深刻影响了中国，著名的“北京协和医学院（PUMC）”最早就是完全按照这个标准打造的。
[The Path to an US Attending Physician]
4 年本科 + 4 年医学院：期间伴随着平均$200,000$ 到 $250,000$的学生贷款。
3 到 7 年的住院医培训：拿着低于法定最低时薪的补助，在高压下进行一万小时以上的临床训练。
职业起点：当一个医生真正开始挣钱时，通常已经32 岁左右，且背负巨债。
从卫生政策的角度看，这套体系是在建立一个“人才防火墙”。
医疗是一个典型的“信息不对称”行业，你把命交给医生时，无法实时判断他的水平。社会通过极高的金钱回报和极高的入行难度，吸引全社会最聪明、最自律的一群人进入这个行业。
这里有一个经济学陷阱：如果明天我们把医生的薪水降到和普通文员一样，会发生什么？
最聪明的人才将瞬间流向华尔街和硅谷（那里不需要 10 年苦读，也没有人命关天的压力）。剩下的，将是那些能力不足以进入高薪行业、却掌握着手术刀的人。
医生的高薪，是对其“十年寒窗”和“高额机会成本”的补偿。如果拆掉这个补偿，受损的将是整个社会的医疗安全。
第三章：APP 悖论
“省钱”的助理医生，为何让你的账单更贵了？
为了应对医生短缺和昂贵的诊费，美国近年来大规模推广 APP（Advanced Practice Providers），也就是大家常见的NP（执业护士）和PA（助理医生）。
他们的逻辑很简单：NP 的薪水只有医生的一半，培养周期也短（甚至有 2 年快速NP网校毕业的）。让 NP 来接诊，费用是不是能降下来？
现实却出现了一个极其荒诞的“经济学悖论”。
密西西比州的 Hattiesburg Clinic 在 2022 年发表了一项具有里程碑意义的研究。他们对诊所内超过 20 万名患者进行了长达十年的追踪。结果发现：
费用更高：由 NP/PA 管理的患者，其人均每月的医疗支出比医生（PCP）管理的患者高出约 $43。
效率更低：如果将整个诊所的患者都交给非医生管理，该诊所每年的医疗支出将多出约2,850 万美元。
为什么？这里面的逻辑仔细看，非常有意思：
防御性检查：MD（医学博士）凭借一万小时的训练，能通过查体和经验排除很多风险。但经验较浅的 NP/PA 为了“不漏诊（Defensive Medicine）”，往往会开出更多的影像检查（MRI 频率高出 20% 以上）和全套化验单。
套娃式转诊：一个普通偏头痛，MD 诊断后可能直接开药。NP/PA 可能会因为拿不准，把患者转给神经科专家（Specialist Referral 率高出 20%）。
结果：诊所确实省了医生的工资，但保险公司和病人却为了这些“多出来的检查”和“多出来的专科挂号”付了更多的钱。
这就好比：你找了一位新手司机，虽然他的时薪便宜，但他因为不认路绕了三圈，最后你的打车费反而更贵了。
医学经验的缺失，必须用昂贵的、工业化的检查来填补。而这些检查的利润，最终流向了影像中心和实验室，而不是那个为你诊断的人。
第四章：行政吸血鬼
为什么医生在划船，管理层却在坐船？
如果说前面两章聊的是“人”，那这一章我们要聊聊这个“系统”里的赘肉。
很多朋友回国看病，最感慨的是：虽然排队累，但流程快，挂号、看诊、拿药，基本都在医生控制范围内。但在美国，你会发现一个极度荒诞的现象：你走进诊所，放眼望去，前台、导医、录入员、协调员坐了一大排，而真正的医生可能就那两三个。
这就是美国医疗里最畸形的“行政膨胀（Administrative Bloat）”。
在过去的三十年里，美国医生的增长比例几乎是一条平缓的直线，而医疗管理人员的增长曲线，像是一枚垂直发射的火箭。这背后不是因为医疗技术复杂了，而是因为“把钱从保险公司兜里掏出来”这件事情，变得比治病救人本身还要难。
我们可以代入一个场景。假设我为你开了一项昂贵的靶向药。在正常世界里，我写下处方，你拿药，结束。但在美国代码里，这个动作会触发一场微型的“星际战争”。
首先，我的诊所需要雇佣专门的预授权专员（Prior Authorization Clerk）。他们要给保险公司打几个小时的电话，递交几百页的病历，证明你“真的快死了”或者“真的需要这颗药”。如果保险公司拒付（这几乎是常态），我们还需要专门的上诉专员去写小作文斗法。
一旦药吃上了，接下来是编码员（Coders）登场。他们要把我诊断的“肺癌”翻译成冷冰冰的ICD代码。如果代码写错了一个数字，保险公司就会拒付。为了应对这种拒付，医院又必须雇佣庞大的账单追讨团队（Billing Department）。为了让所有人更有效率的做他们的工作（来带来更多的利益），大家又会雇佣顶级的咨询公司来“优化“，当然这也不是免费的。
这就形成了一个恶性循环：保险公司为了不给钱，设计了极其复杂的关卡；医院为了拿到钱，雇佣了成倍的行政人员去闯关。而这些行政人员不产出任何医疗价值，他们的工资、社保、甚至办公室里的咖啡豆，最后都要平摊到你的账单里。
这种“行政肥胖症”导致了一个极度不公平的结果：你交的高昂保费，大部分并没有变成手术刀下的救命技术，而是变成了这些穿着西装、拿着剪贴板、在系统裂缝里玩数字游戏的管理层的奖金。医生也在划船，但船上坐了十个不干活只指挥的领航员，这艘船怎么可能不贵？
第五章：药价的“影子税”与定价的“人质逻辑”
为什么一颗 $10 的药，标价要 $300？
聊完行政，咱们得聊聊那个最让华人头疼的——药费。
很多朋友跟我抱怨：“江医生，同一个抗过敏药，国内卖几十人民币，美国药房标价几百美金，药厂是不是心太黑了？”
药厂想赚钱不假，但在美国药价这个“黑盒”里，藏着一个你可能从未听说过，却叼走了最大一块肉的角色：PBM（药品福利管理人，Pharmacy Benefit Managers）。
大实话是，PBM 原本是保险公司雇来的“砍价手”，负责代表保险公司去跟药厂谈折扣。但随着资本运作，现在的 PBM 已经变成了医疗系统里最大的影子代理人。他们玩的一套游戏，叫“回扣驱动的高标价模式”。
我们来拆解一颗药的真实账本。假设药厂研发了一颗新药，成本加利润卖 $10 就能赚。但如果药厂真的标价 $10，PBM 就会把它踢出保险的报销目录（Formulary）。为什么？因为标价太低，PBM 拿不到回扣。
于是，药厂和 PBM 达成了一个魔鬼契约：药厂把标价（List Price）提到 $300，然后私下给 PBM 返还 $250 的回扣（Rebate）。PBM 这才把这颗药放进保险目录，告诉患者：“看，这药原价 $300，我们帮你报销了，你只需要付 $50 的 Copay。”
在这个游戏里，药厂拿到了它想要的 $50（比原本的 $10 还多），PBM 凭空抽走了那笔巨额回扣，保险公司也平衡了账目。唯一的受害者是谁？是那个拿着药方、站在药房柜台前的你。如果你还没达到年度免赔额（Deductible），你可能得直接按照那个虚假的 $300 标价付钱。
但这只是药价黑暗森林的第一层。如果说回扣是“分配不公”，那么接下来要聊的定价逻辑，则是“降维打击”。
作为一个肿瘤科医生，我每天在门诊最痛心的时刻，就是看着那些动辄几万美金一针的靶向药、免疫药。很多人问我：“这些药凭什么卖这么贵？是因为研发太贵吗？”
真相可能会让你脊背发凉：在高端药物尤其是抗癌药领域，定价逻辑根本不是基于“成本+利润”，甚至也不是基于“临床价值（Value-based Pricing）”，而是基于“支付意愿（Willingness to Pay）”。
什么是“支付意愿”？说白了，就是看你“买命的钱上限在哪里”。
在正常的自由市场，比如买手机，如果两款手机性能差不多，价格高的那个会被市场淘汰。但在医疗、尤其是肿瘤治疗中，这种逻辑完全失效了。研究发现，很多新上市的抗癌药，虽然只比老药延长了几周的生存期，或者副作用稍微小一点，但它们的标价往往会比老药高出几倍。
药厂的精算师们在定标价时，算的不是我花了多少科研经费，而是：
如果没有这颗药，病人住院要花多少钱？
如果病人死了，社会生产力损失多少钱？
最核心的——为了多活三个月，这个家庭和保险公司最高愿意掏出多少钱？
这就是一种“人质定价”。当你面对的是生命，你的支付意愿理论上是无限的。药厂并不是在卖一种商品，而是在对你的生命进行“估值”。
在很多卫生政策研究中我们发现，药价的涨幅与药效的提升之间，几乎没有任何线性关系。很多时候，药效只提升了 10%，价格却翻了 10 倍。这种定价权完全掌握在资本手中，而政府和保险公司在面对这些“救命药”时，往往缺乏砍价的筹码（由于复杂的游说制度和法规，联邦医保 Medicare 在很长一段时间内甚至被禁止直接跟药厂谈药价）。
所以，当你感叹药费贵得离谱时，请记住：那多出来的钱，并不是为了奖励科学家的智慧，也不是为了给医生发工资，而是一场基于“求生本能”的资本收割。这笔“生命税”，才是美国医疗体系中那道无法通过“勤俭节约”来抹平的鸿沟。
第六章：行业整合的“暗礁”
为什么医生没变，换个门牌你的检查费就翻了三倍？
在很多华人朋友的印象里，看病去大医院（Hospital System）更有保障，去私人小诊所（Private Practice）则总觉得少了点底气。但你可能没有注意到，在过去的十五年里，你家街角那个原本独立的、温馨的小诊所，可能早就被几英里外的那家巨无霸医疗集团给“吞并”了。
这就是美国医疗版图里正在发生的剧变：行业大整合（Consolidation）。
如果你发现你的医生没变、护士没变、连候诊室的椅子都没变，但账单里却莫名其妙多出了一项叫设施费（Facility Fee）的巨额支出，那么恭喜你，你已经成了这场资本并购游戏的“接盘侠”。
我们要仔细看这个逻辑。为什么大医院要疯狂买下这些小诊所？难道是为了让医生医术更高吗？显然不是。
在纯粹的商业逻辑里，大医院买医生是为了获得议价权（Bargaining Power）。想象一下，如果一个地区 80% 的心脏科医生都属于同一个医院系统，那么保险公司在谈价格时就彻底失去了还价的余地——如果不答应医院的高价，保险公司在这个区域就没法卖保险，因为没人能给它的投保人看病。
但对普通人影响最大的，是那个合法的“价格魔术”：门诊部变身手术室。
在联邦医保（Medicare）和许多商业保险的规定里，如果一个检查（比如超声波或简单的切片）是在“独立诊所”做的，报销价格是一个档次；但如果这个检查是在“医院所属的门诊部”做的，它就可以被视作医院服务的一部分，从而额外收取数百甚至数千美元的“设施费”。
这就是为什么很多病人会发现，同样的抽血化验，在独立化验室只要 $50，但在大医院名下的诊所就要收 $300。医生在这中间多拿钱了吗？一分都没有。这多出来的 $250 完全是流进了医院系统的资金池，用来支付扩张的成本、高管的奖金，以及继续收购下一家小诊所的弹药。
这种整合并没有带来医疗效率的提升，它唯一的贡献是让原本透明的市场价格变得极度扭曲。它把医生变成了流水线上的高级组装工，而把每一个走进诊所的病人，都变成了资本博弈中待收割的增量单位。
第七章：防御性医疗的“无影灯”
每一个多出来的检查，都是一张发给法官的“投名状”
聊到这里，我们必须触碰一个所有美国医生心照不宣，却让患者买单买到心碎的话题：防御性医疗（Defensive Medicine）。
在美国行医，我脑子里时刻盘旋着两个角色。一个是眼前的患者，我要治好他的病；另一个是坐在未来法庭里的法官和律师。
这种恐惧不是无缘无故的。美国的医疗过失诉讼（Malpractice Lawsuit）是一个极其庞大且具有破坏性的产业。对于一个外科医生或妇产科医生来说，一年几万美金的医疗责任险保费，那是雷打不动的硬支出。
但最烧钱的不是保险，而是为了“不被告”而产生的过度诊疗。
让我们一起看看医生的决策过程。假设你因为头痛来看医生。作为一个经验丰富的医生，他/她通过询问病史和简单的体查，99.9% 确信你只是因为工作压力大的紧张性头痛。在其他国家，我可能就让你回去休息了。
但在美国，那个声音会跳出来提醒医生：“如果恰好就是那万分之一的脑动脉瘤呢？如果你不开 CT，一旦他出了事，律师会拿着你的病历问——你为什么没有排除所有可能性？”
为了这万分之一的法律风险，医生必须给你开一个价值 $1,500 的 CT。这个 CT 对你的诊断价值几乎为零，但它对ta的“职业寿命”价值连城。它是一张法律意义上的补丁，证明ta没有“疏忽”。
据统计，这种出于自保而产生的过度检查、化验和专科转诊，每年给全美医疗系统增加的额外成本在数千亿美元之巨。
当你看着保险账单里那一长串你根本记不清做过什么的检查项目时，请理解：那不全是为了治愈你的疾病，其中很大一部分，是为了在这个极度法制化、甚至有些法治过度的系统里，为医生和医院买一张“免死金牌”。
这种成本最终会平摊到每一个人的保费里。你以为你在买医疗服务，其实你是在为这套高度互不信任的社会信用成本买单。
第八章：结语：医生和患者，其实在同一条船上
把这七层全部拆完，你大概能看清这个被称为“全球最贵”的医疗系统，底层到底在跑什么样的逻辑。
我们回到开头那个问题：降低医生收入，医疗费会变便宜吗？
我相信你现在已经有了答案。当一个系统的行政成本在狂飙、药价是基于“人质定价”、中间商在疯狂抽水、资本在垄断市场、法律在倒逼过度诊疗时——盯着那占总支出不到 10% 的医生薪水，无异于在一艘漏水的巨轮上，试图通过削减司机的午餐费来省油。
医生和患者，其实都是这套坏代码里的受害者。
作为医生，我们面临的是前所未有的职业倦怠（Burnout）。我们花了 10 年寒窗苦读，最后却要花费一半的工作时间在电脑前填表、撕逼、为了那一点点合规而心力交瘁。我们看着心爱的病人因为付不起那虚高的药价而放弃治疗，自己却无能为力。
而作为患者的你，在这个系统里不仅要与病魔作斗争，还要与那些隐形的、扭曲的定价机制博弈。
我写这一系列《就医指南》的初衷，不是为了抱怨，而是为了祛魅。只有当我们华人社区真正理解了这套系统的钱是怎么流走的，我们才能更聪明地避开那些显而易见的坑：
知道为什么有时候现金价（Self-pay）反而比保险报销价还便宜；
知道什么时候该坚持让 MD 看病，而不是被系统轻易地打发给经验不足的助理。
在这个充满 Bug 的代码里，理解规则，是我们保护自己和家人唯一的武器。
我是江伊森。如果你觉得这两篇万字长文让你对美国医疗有了不一样的理解，请在评论区告诉我。
下一篇，我打算换个视角，带你走进门诊室的真实对话：面对医生，我们该如何问对那几个关键的问题？
注：本文部分段落在人工写作基础上由智能写作工具参与润色，以提升可读性与表达的精确度。