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（八）24 小时

胡何在洛杉矶医院做美国心脏专科培训的第一年，有种重回当年内科住院医生第一年（Intern）时的感觉。工作任务繁重，每天都有很多新知识要预习复习，总发现时间不够用。胡何所在的这个心脏科专科培训科室，规模不小，每年招8个Fellow（专科培训生），第一年的Fellow需要做In-house Call，即在医院的过夜值班。值班当天，白天上正常班，夜里值班照看街面对面的两个医院的心脏科会诊，一个大学医院和一个市立医院，第二天出夜班后可以休息一天，基本就是补觉。由于所处的地理位置原因，在洛杉矶市中心，两家医院都很忙。那个市立医院的急诊室是属于全美最忙的前五位。

做个专科培训会忙成什么样子呢？听胡何来说说一个周末24小时（8AM-8AM）的值班经历吧。

周六
7：30 AM 在去医院的路上，收到寻呼机，市立医院的急诊室需要心脏科会诊。
8：00 AM 到医院。打给急诊室，记下病人资料。此时，夜班的Fellow 在处理一个昨天刚做了心脏支架的病人，病情有反复，需要转到CCU（Coronary Care Unit）。来到急诊室，是一个67岁的艾滋病人，发热和神志变化两天。由于心肌酶升高叫心脏科会诊。临床提示脑膜炎，并且急诊腰穿证实。心电图无变化，告知内科住院医生心肌酶增高是源于败血症（Sepsis）。病人收入内科住院，心脏科随访。
8：45 AM 大学医院CCU。与夜班Fellow交接班。AttendingDr.H 查房，查看CCU病房，以及医院的心脏监护病房。制定治疗计划，开医嘱。

10：00 AM 市立医院。跟随Dr.H和夜班Fellow一起，CCU和监护病房查房。制定治疗计划，开医嘱。夜班Fellow下班，Dr.H离开医院，胡何一个Fellow看管两家医院的心脏科工作，如果处理有疑问，向Dr.H汇报咨询。

10：30AM 市立医院急诊室会诊。81岁老妇，有房颤病史，腹痛呕吐一天。CT扫描证实肠系膜动脉梗塞。心肌酶轻度升高，继续抗凝治疗，收入外科重症监护病房（SICU）。

11：00 AM 市立医院SICU。查看周五放置经静脉临时心脏起搏器病人情况。

11：20 AM 市立医院急诊室。78岁老妇做血透时因心悸心动过速送入急诊室。心肌酶轻度升高。胡何到达急诊室时，病人症状好转已自动出院（AMA against medical advice）。会诊取消。

12：00 PM 午饭。

12：30 PM 大学医院心电监护病房。开两个病人出院，写出院小结，上午病人的运动负荷试验阴性。

14：00 PM 大学医院家庭科病房（Family practice service）会诊。75岁老汉新发间歇性房颤，教住院医生计算CHADS分数，开始肝素抗凝治疗。

14：45 PM 大学医院急诊室。70岁老人有置入除颤器（AICD）史，因晕厥送急诊室。问明病人AICD的公司（AICD的公司不同所使用的分析仪不同）。去电生理室（electrophysiology study），取来该公司的AICD分析仪给病人进行仪器分析（Interrogation）。病人的AICD功能运行良好，记录中未发现任何心律失常，考虑直立性低血压晕厥，收入内科普通监护病房。

15：30 PM 大学医院神经科病房。77岁老人有高血压房颤中风病史，因晕厥待查入神经科，疑是癫痫发作。多次心电图和心肌酶正常。无心脏科处理指证，随访PRN（如所需要）。

16：00 PM 市立医院重症监护病房MICU。78岁老妇养老院（nursing home ）病人，因呼吸急促在急诊室气管插管后收入MICU。心肌酶升高，心电图显示ST压低。告知住院医生按非ST抬高心梗（NSTEMI）处理，检查心脏超声，继续随访心肌酶谱和心电图变化，择日做冠脉造影检查。

17：00 PM大学医院急诊室。83岁老妇有高血压冠心病肾衰病史，一周前做过冠脉造影，今天发现低血压神志变化，实验室检查发现7天内血色素降了3克。急诊室给了补液，神志有好转。查看病人，怀疑因冠脉造影操作导致右腹股沟血肿，建议CT造影扫描排除后腹膜出血，进行输血治疗，收入院，心脏科跟进。

18：00 PM 晚饭。

19：00 PM 市立医院急诊室。73岁老妇有心梗病史，过马路被汽车撞了送急诊室，多处骨折。左侧肋骨第2至7骨折有气胸，已经在急诊室放置胸管。左臂，左腿及盆腔骨折。病人需送手术室紧急治疗。要求心脏科会诊做术前评估。非本院病人，病史有限，不能全面判断病人心血管疾病风险分层。急诊手术救命要紧，手术后心脏科跟进。
20：00 PM 大学医院急诊室。60岁男子有糖尿病高血压心衰病史，咳嗽一周来急诊。胸片疑是肺炎，发现血压偏低，输液后未缓解，上左旋去甲肾上腺素治疗。看过病人，做床边心超，射血分数50%，症状提示肺炎败血症休克，收入MICU。

21：00 PM 大学医院急诊室。55岁中年妇女高血压心衰病史，胸闷气急一天。心肌酶升高，心电图示T波倒置。病人反映最近有右侧肢体乏力，脑CT扫描目前没有脑中风。病人收入CCU，按NSTEMI处理，继续跟踪心肌酶谱和心电图变化，密切观察神经系统症状。

22：00 PM 大学医院内科病房。69岁男子有冠心病多次支架手术病史，胸闷胸痛入院。急诊室心肌酶谱正常，病房第二次检查心肌酶明显升高。心电图无变化，转入CCU，NSTEMI处理，明日冠脉造影。

23：00 PM 市立医院MICU。79岁老妇因癫痫肺炎低血压入院。心肌酶偏高，心电图无变化。心肌酶变化考虑源于败血症，继续肺炎败血症治疗，心超检查，随访心肌酶。

周日
24：00 AM 大学医院MICU。57岁男子肾衰使用永久透析管（Permanent Catheter）血透，因导管性感染败血症休克入院，上呼吸机及多种加压素维持。发现快速房颤不能很好药物控制会诊心脏科。看过病人，心律失常与严重感染和败血症有关。继续抗生素及支持治疗，抗凝和胺碘酮治疗。通知家属病人危重。

1：00 AM 市立医院急诊室。27岁女子有系统性红斑狼疮病史，胸痛气急发热一周。心电图及胸片提示心包积液。心动过速，血压偏低。马上做床边心超证实有心包填塞迹象。急诊中急诊，心胸外科会诊，急诊心包开窗手术。

3：00 AM市立医院急诊室。72岁老妇心悸一天，心电图显示快速房颤，临床提示急性心衰。在急诊室利尿心衰治疗后，病人自动转为窦性心率。无需CCU，收入普通监护病房。

4：30 AM 大学医院急诊室。45岁中年女子有高血压，糖尿病，心衰，深静脉血栓，肺动脉高压症，以及夜间睡眠呼吸暂停综合症在家使用BIPAP呼吸机，因为呼吸急促两天来医院。临床及各项检查显示急性心衰，硝酸甘油滴注，收入CCU。

6：00 AM 大学医院医生助理病房（physician assistant service）。呼叫心脏科会诊911。60岁男子冠心病心衰肾衰病史，发现急性呼吸急促。询问和查看病人，无急性心衰或其他器质性表现，症状15分钟后自行缓解，考虑焦虑症发作（Panic Attack），继续原有治疗及监护。
7：00 AM 大学医院CCU。胡何自己查房写病程录。
8：00 AM 大学医院CCU。与周日值班Fellow交班。
8：30 AM 大学医院 CCU。Attending Dr.H 查房及巡查会诊病人。
10：30 AM 胡何离开医院。

（九）这一天

胡何所在的这个心脏科专科培训计划需要在洛杉矶的三家医院轮转，一家是大学医院，一家是市立医院，还有一家在城市另一头的X医院。在三家医院轮转可以见到不同类型的病人和病例。

胡何周一晚上在大学医院和市立医院值班，周二休息。周一下午离开X医院心内科时，心脏监护病房（CCU）只有2个病人，并且其中的一个将会转去普通病房。心电监护病房（Telemetry）只有6个病人。所以，周三（圣诞夜）早上上班前，胡何对家人说，今天中午在医院吃完午饭后就基本可以回家了。圣诞夜嘛，应该是很平静的。

07：30 AM
早上7：30到了医院。刚拿到打印出来的病人名单，医疗小组的内科住院医生就开始对胡何抱怨: “Henry，昨天我们忙的不得了，收了6个新病人。我们早上的查房就一直查到了下午4点”。胡何的中文名字用拼音来说对于美国人很不方便，所以来美后，把名改成了Henry，但是姓还是使用胡，虽然还是会闹出点笑话来，毕竟是祖宗的姓氏，不能随便改的。

（注：心脏科CCU/Tele医疗小组包括一名心脏科主治医生，一名心脏科Fellow，一名内科住院医生，一名内科Intern，以及医学生）

胡何听到这样的抱怨，表示理解，这个月负责心脏科病房的是Attending C医生，他工作效率真的不是很高。查房时，经常会打打电话或者和路过的同事们聊聊天，节奏不简洁明快。但是，查到下午4点也是有点出格了吧。

胡何看了一下病人名单。CCU一个老面孔，今天已经预约了手术室做气管切开术，另外多了5个新病人。一个是以前心电监护病房的病人，发现有6秒钟的心脏停搏周一晚上转到CCU，周二放置了永久心脏起搏器，今天完成肾脏透析后可以出院；第二位是29岁的镰刀贫血和智障患者，昨天因急性心梗收入院，今天做换血治疗；第三位是70多岁的妇女因为急性心衰，昨天在急诊室气管插管后收入CCU；第四位是40多岁的肥胖妇女因高血压危象昨天在急诊室气管插管后收入CCU；第五位是50多岁的男子因多器官衰竭已在医院住了一个多月，昨天因呼吸衰竭急性心衰，气管插管后转入CCU。还有，在心电监护病房的4个老病人和2个新病人。

Wow，够大家今天忙乎一阵的。

就在胡何召集了住院医生，intern（第一年住院医生）和医学生准备开始查房时，急诊室打电话来要求急会诊，有个心动过缓的病人需要紧急处理。胡何马上带上了住院医生直奔急诊室。

病人是80多岁的老妇人，因为眩晕跌倒被家属送来。由于心动过缓血压过低，紧急医疗服务人员EMS（Emergency Medical Service）在到达急诊室前已经在现场做了气管插管术保护病人。这时，病人上了呼吸机加了多巴眀药物保持血压。胡何迅速地看过床边心电图，发现病人是三度房室传导阻滞室性逸搏心率导致的低血压，需要做经静脉临时心脏起搏器。说做就做，抢救病人，争分夺秒。胡何顺利快速地在急诊室床边完成了经右颈内静脉起搏器的放置，调试功能合格。停下多巴眀，病人血压也平稳。病人收入CCU监护，然后通知急诊室的呼吸治疗师，准备给病人撤呼吸机。

这时，急诊室医生看到胡何，马上抓住他，“请你看看这个心电图，病人是腹痛进来的”。

心电图显示急性下壁ST段抬高性心肌梗塞。

急性心梗的处理原则是“Door To Balloon”时间小于90分钟，即心梗病人从进急诊室和到冠脉开通时间小于90分钟。时间就是心肌，分秒必争。马上通知了 C医生，他是冠脉室的主任，也是今天当班的心脏介入医生，立刻启动冠脉室。半小时内病人被送到了冠脉室，做完手术这个病人也需要CCU监护。但是，当下CCU没有空床，胡何告诉住院医生昨天放置永久心脏起搏器今天做完透析后直接开出院，先收这个心梗病人进CCU。刚刚趋于平稳的临时心脏起搏器病人可以留在急诊室等床位。

10：00 AM
回到病房，已是十点多了，胡何立即带领手下组员开始查房。在十一点三十分左右，查房接近尾声，这时C医生做完刚才急诊的心梗支架手术来到病房。胡何是CCU的Fellow，负责每天的预查房，很多时候主治医生来了之后，一般都在胡何的查房记录上签个名就过了，大家都彼此信任，也节省时间。但是，这个C医生是个很认真的家伙，虽然他的查房效率不高，但是每个病人必要亲身看过，这也是他查房慢的一个原因。

C医生一边开始了他的查房，一边说着昨天胡何出夜班不在他们有多忙。虽然他知道今天又将是繁忙的一天，但是老习惯还是不改，还是那样的效率不高，时不时打个电话或和路过的同事们聊聊天。把胡何和组员们急的干瞪眼，今天的午饭是没得吃了。

期间，CCU的镰刀贫血患者病情有反复，通知麻醉科做了气管插管，上了呼吸机。

14：00 PM
就这样，接近下午两点时，C医生终于完成了他的查房。住院医生这时怯怯地对C医生说，“急诊室刚来电话，又有两个病人需要入CCU，他们叫我们去看看”。

留下Intern在CCU处理事务，C医生带着胡何，住院医生和医学生，一起再赴急诊室。

是不是地球上的医院今天都关门了，就这一家开着？今天可是圣诞夜啊！看看急诊室，虽说不是人满为患，却真的是车水马龙的情形。

在急诊室看到的是又有两个上了呼吸机的CCU病人。一个是C医生的老病人，有过多次支架手术，这次心衰加重。C医生对他的病情很熟悉，处理就快很多。

另一个是新病人，非本院病人，无医疗记录。胡何一边告诉住院医生打电话给病人的家庭医生取得医疗记录，另一边马上拖过来一部心超机器给病人做床边心超。病人的体征和病史说明，病人处于心源性休克。心超的结果也证明了这一点，病人的心脏射血分数（LVEF）只有10% 左右（正常人在55% 以上），而且广泛性的室壁活动减弱。C医生凑过来看了一下心超结果，认为病人需要做主动脉泵植入（Intra-aortic balloon pump）来改善心脏功能。病人马上被转去冠脉室做手术。

15：30 PM
就在大家等待呼吸治疗师一起来转移这个上呼吸机的病人时，急诊室医生跑过来说，EMS传话过来，有一个19岁的女士因心源性休克马上会送来。没过几分钟，大家看到EMS护送着一名气管插管的90岁的女士进入急诊室。EMS快速地向急诊室医生和心脏科医生汇报病人情况，病人最近腹泻今天下午有晕厥。由于电话传音不良，急诊室接线员误听90岁为19岁了，这位高龄女士应该是低血容量性休克，需要入重症监护（MICU）而不是CCU。胡何和住院医生一起舒了一口气。

看着这时疲惫的住院医生Alina，她是一个来自尼泊尔的精干女孩，胡何说：“要知道圣诞夜不该这样忙的。以往，我们都是喝着饮料，看着大屏幕的NBA度过的。”

身边的四年级医学生Mary将信将疑地看着胡何，那是一个很懂事的美国女孩，她刚完成了8个内科住院医生的面试，还有6个等着她。

“你还会选择内科吗？”胡何转过头来问Mary。

“会啊，” Mary毫不犹豫的回答道：“但是，我不会选择心脏科。”

“是啊，今天真的是很忙，” 胡何自言自语道：“It never happened before and It will never happen again。”

胡何抬眼向急诊室的病人名单屏幕，上面显示着4个等候CCU床位的病人名字，还有8个MICU病人的名字。What A Day！

16：00 PM
大家转移病人来到冠脉室已是下午四点。

冠脉室的Fellow已经早早下班回家了，今天是圣诞夜嘛。这样胡何需要顶上去和C医生一起做主动脉泵操作。

手术操作很顺利。在C医生教住院医生和医学生怎么使用这个泵的时候，胡何又飞快地给病人放置好了深颈静脉插管，用于输液和监测中心静脉压（CVP）。

由于CCU满员，胡何把刚做完气管切开术的病人转到心电监护床位，现在这个放置主动脉泵的危重病人更需要CCU的护理。

17：30 PM
胡何与住院医生交代完工作，走出医院大门已是五点半。整整一天，没有吃午饭，只是抽空喝了一小瓶百事可乐，上了两次厕所。What A Day。

此时，夜幕降临，街上的车辆比往常多起来，是不是人们都在忙碌完了一天的工作匆匆赶着回家，抑或是去赴圣诞晚餐之约？

胡何停在一个十字路口等红灯，旁边的一辆车中探出一个挺帅的西籍男子的脑袋，挥手示意胡何摇下车玻璃窗。胡何照做了。

“朋友，请转到94.7FM上，我保证有你喜欢的音乐。Marry Christmas！”他微笑地对胡何说。

胡何把车内电台换到了94.7FM，优美的抒情音乐和圣诞乐曲顿时充满了整个车厢，一天的疲惫随着音乐之声而消散，以前怎么没有发现这个音乐台呢？！